患者为66岁男性，在当地就诊，入院时初步诊断急性心梗、合并室间隔穿孔，急诊冠状动脉造影为右冠2段急性闭塞病变，兄弟医院立即与心外科联系转入我院。

心脏超声检查发现后室间隔穿孔，穿孔直径33mm。该病例存在几个主要特点，1急性期病变：心梗2天，心脏破裂不到24小时，心肌水肿非常严重。2广泛下壁心梗，心功能难以维持。3穿孔巨大，大约占正常室间隔的⅓以上，左向右分流巨大，通常直径大于1.5cm的破裂难以靠内科治疗维持循环；4后间隔穿孔，预后差。与前间隔穿孔比较，术后更容易发生严重的低心排综合征；穿孔位于室间隔的基底部，暴露和缝合十分困难，外科操作难度巨大。5老年男性，无法行术前常规准备，呼吸道、脑血管风险极大。对于这种患者，只有急诊手术、立即消除破裂才有一线存活的机会。

室间隔穿孔修补的经典手术切口是左心室切开，充分暴露穿孔部位进行心肌修补。但手术死亡高，首要原因是急性期心肌坏死带来的严重心肌内血肿、组织水肿，造成巨大的外科操作困难和风险，心梗三周内，心肌组织缺乏足够的修复，术中组织无法精确缝合、术后再次撕裂是住院死亡的主要原因；其次在于急性心梗本身已经造成严重心功能损害，同时叠加左室切开带来的心室的结构完整性和收缩功能的破坏后，显著增加了围术期低心排综合征的发生。

而采用右心房切开，可以保留左心室的收缩功能和结构完整，最大程度减轻手术本身对心脏功能的损害；但由于右心房切口途径，要经过三尖瓣的遮挡，相比较左心室切口，手术野十分受限，同时右心室具有完全不同的解剖结构，多重因素极大的增加了手术的技术难度，国外文献中多为个案报道。

石践主任医师的手术团队认为如果采用标准的左室切口，发生左心室切口灾难性止血、或者心功能损害，如果采用标准的左室切口，发生左心室切口灾难性止血、或者心功能损害严重、无法心脏复苏的风险巨大，初步考虑采用右房入路进行手术。术中探查证实了术前的判断：患者心肌水肿严重，广泛下壁坏死，心肌内广泛血肿，室间隔严重破坏，局部呈“豆腐渣”样改变 ；我们经右房三尖瓣行穿孔修补、三尖瓣置换、主动脉与右冠用大隐静脉搭桥；手术结束后心脏复跳满意，安全返回监护室，术后顺利脱离呼吸机、主动脉内球囊反博等生命支持，小剂量正性肌力药物辅助下生命体征稳定。

心脏破裂是导致急性心梗患者死亡的第二常见原因，其中左室游离壁破裂（FWR）一般发病就导致死亡，很少有外科治疗的机会；乳头肌断裂(PMR)少见；只有室间隔穿孔(VSR)有可能得到外科治疗，对于提高急性心梗的救治具有重要的临床意义。

心脏外科在各级领导和兄弟科室大力支持下，在冠心病外科治疗中成功开展了多种新技术，例如小切口不停跳冠状动脉搭桥术、全动脉化冠状动脉搭桥术、心梗后室间隔穿孔急诊修补术、合并颅脑血管疾病的冠心病血运重建策略等，这例经右房急性心梗室间隔破裂修补手术，标志着我院在复杂、危急重冠心病外科取得了又一个新的学术亮点。