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主动脉夹层的诊疗常规(二)

来源:心外科 李学文 更新时间:2014年07月28日 11:00 查看次数:

急性主动脉夹层的内科治疗及术前准备

1) 循环功能:

A. 病史:主动脉疾病患者常合并冠状动脉粥样硬化性心脏病,另,主动脉夹层患者夹层剥离累及冠状动脉时,也可出现急性心梗的表现。因此术前要了解患者有无心脏病史记家族史。有无呼吸困难、胸闷、胸痛、心悸等症状。

B. 检查:

12导心电图检查,注意有无ST-T段改变,有无异常Q波。

心脏超声检查,评价心脏功能、各瓣膜形态及功能,有无心包积液是急诊手术的重要指征之一。另,由于主动脉瓣膜交界撕裂或瓣叶穿孔造成的急性左心衰,应该急诊手术治疗。

C. 高度怀疑冠心病者,可行冠状动脉CTA检查,了解冠状动脉有无狭窄。因主动脉夹层剥离导致急性心肌梗死的患者,预后极差,目前主张6小时内紧急手术,患者仍有存活的希望。

2) 呼吸功能:

A. 由于A型夹层需要急症手术,术前无法进行戒烟,呼吸锻炼治疗,因此术后出现呼吸衰竭,需要长时间呼吸机辅助通气的比例远远高于其他心血管手术。

B. 动脉血气检查,有时机可行呼吸功能检查

C. 胸部X线检查,有无片状阴影及细小结节。

D. 若肺部有炎症,应行相应的抗感染治疗。

E. 大血管疾病合并支气管哮喘发作期为外科手术禁忌证。若必须手术,可给氢化可的松、地塞米松等速效皮质激素。有明确哮喘史患者禁用β-受体阻断剂。

F. 禁烟、呼吸肌锻炼,锻炼腹式呼吸,有炎症的可以口服祛痰药,加强雾化排痰。

3) 肾脏功能:

很多肾脏疾病缺乏主诉,患者本人并没有意识到,而是在术前检查时才发现。

A. 尿常规检查简单实用,尿蛋白、潜血阳性或肉眼血尿,应考虑泌尿系统疾患,需进一步检查。

B. 必要时行腹部超声、CT检查。

C. 血液生化检查,注意血肌酐、和血尿素氮数值。

D.大血管疾病合并肾功能障碍并非手术禁忌证。术前轻度血肌酐增高患者,术后补液适当并适当应用利尿药物,并减少肾损害药物的使用。术前已进入氮质血症或尿毒症期患者,若每日尿量减少,体内水钠潴留,高钾血症和代谢性酸中毒难以药物纠正者,可以给予血液透析治疗。血肌酐接近正常,内环境稳定时再予以外科手术治疗。若需急诊手术,可术中体外循环时合并血液透析治疗,术后持续血液滤过治疗。

4) 凝血功能:

A. 随着大血管外科手术方法的改进,医用材料的更新,及手术经验的增加,外科手术的并发症逐年下降。但术中难以控制的渗血或出血仍是导致患者死亡的主要原因。

B. 术前采集病史时要详细了解有无凝血功能障碍,有无家族性出血疾病史,是否服用抗凝药,体表有无出血斑等。

C. 术前常规检查血小板计数,凝血酶原时间,活化部分凝血酶原时间,纤维蛋白原和纤维蛋白原降解产物定量等。

D. 大血管手术前血小板一般应在100×109/L以上。术中术后可以给予血小板成分输血。

E. 部分患者术前服用华法林,可以停药3~4天待凝血酶原时间正常后再手术。若需急诊手术可以肌注维生素K10~30mg。

F. 术前通知血库,多准备新鲜冰冻血浆。

G. 术中准备血液回收器。

5) 其他脏器功能:

常规肝功能检查:

包括血清酶学、蛋白代谢、胆红素代谢、病毒性肝炎等多项指标。转氨酶中以谷草转氨酶和谷丙转氨酶 为重要,是肝细胞损害的重要指标。血清胆红素增高,二转氨酶增高不明显,即“酶疽分离”的表现说明肝细胞损害严重。白蛋白减少是肝硬化指标之一。肝硬化除了蛋白合成能力下降,影响术后上口愈合外,还可导致凝血因子合成的减少,导致术中出血,故为大血管手术的相对禁忌症。

糖尿病:

术前血糖控制满意方可行大血管外科手术,输葡萄糖液时应注意添加胰岛素,围术期使用胰岛素控制血糖。应激性血糖升高的患者,术中采用静脉胰岛素持续泵入。

中枢神经系统和肠道器官:

术前要对上述两系统进行详细的检查,有助于减少手术并发症,提高手术成功率。术前明确的大面积脑梗或出血,麻痹性肠梗阻或缺血性肠坏死,患者为大血管手术的禁忌。

患者已经出现脊髓缺血导致的截瘫应向家属讲明病情,手术慎重考虑。

主动脉夹层患者下肢动脉闭塞,缺血时间过长,血中肌红蛋白增高,术后并发症明显增加,外科手术宜慎重考虑。

(来源:陕西省人民医院心外科 李学文副主任 15802911927

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