急性主动脉夹层的内科治疗及术前准备

３、术前准备：

1) 循环功能：

A. 病史：主动脉疾病患者常合并冠状动脉粥样硬化性心脏病，另，主动脉夹层患者夹层剥离累及冠状动脉时，也可出现急性心梗的表现。因此术前要了解患者有无心脏病史记家族史。有无呼吸困难、胸闷、胸痛、心悸等症状。

B. 检查：

12导心电图检查，注意有无ST-T段改变，有无异常Q波。

心脏超声检查，评价心脏功能、各瓣膜形态及功能，有无心包积液是急诊手术的重要指征之一。另，由于主动脉瓣膜交界撕裂或瓣叶穿孔造成的急性左心衰，应该急诊手术治疗。

C. 高度怀疑冠心病者，可行冠状动脉CTA检查，了解冠状动脉有无狭窄。因主动脉夹层剥离导致急性心肌梗死的患者，预后极差，目前主张6小时内紧急手术，患者仍有存活的希望。

2) 呼吸功能：

A. 由于A型夹层需要急症手术，术前无法进行戒烟，呼吸锻炼治疗，因此术后出现呼吸衰竭，需要长时间呼吸机辅助通气的比例远远高于其他心血管手术。

B. 动脉血气检查，有时机可行呼吸功能检查

C. 胸部X线检查，有无片状阴影及细小结节。

D. 若肺部有炎症，应行相应的抗感染治疗。

E. 大血管疾病合并支气管哮喘发作期为外科手术禁忌证。若必须手术，可给氢化可的松、地塞米松等速效皮质激素。有明确哮喘史患者禁用β-受体阻断剂。

F. 禁烟、呼吸肌锻炼，锻炼腹式呼吸，有炎症的可以口服祛痰药，加强雾化排痰。

3) 肾脏功能：

很多肾脏疾病缺乏主诉，患者本人并没有意识到，而是在术前检查时才发现。

A. 尿常规检查简单实用，尿蛋白、潜血阳性或肉眼血尿，应考虑泌尿系统疾患，需进一步检查。

B. 必要时行腹部超声、CT检查。

C. 血液生化检查，注意血肌酐、和血尿素氮数值。

D.大血管疾病合并肾功能障碍并非手术禁忌证。术前轻度血肌酐增高患者，术后补液适当并适当应用利尿药物，并减少肾损害药物的使用。术前已进入氮质血症或尿毒症期患者，若每日尿量减少，体内水钠潴留，高钾血症和代谢性酸中毒难以药物纠正者，可以给予血液透析治疗。血肌酐接近正常，内环境稳定时再予以外科手术治疗。若需急诊手术，可术中体外循环时合并血液透析治疗，术后持续血液滤过治疗。

4) 凝血功能：

A. 随着大血管外科手术方法的改进，医用材料的更新，及手术经验的增加，外科手术的并发症逐年下降。但术中难以控制的渗血或出血仍是导致患者死亡的主要原因。

B. 术前采集病史时要详细了解有无凝血功能障碍，有无家族性出血疾病史，是否服用抗凝药，体表有无出血斑等。

C. 术前常规检查血小板计数，凝血酶原时间，活化部分凝血酶原时间，纤维蛋白原和纤维蛋白原降解产物定量等。

D. 大血管手术前血小板一般应在100×10⁹/L以上。术中术后可以给予血小板成分输血。

E. 部分患者术前服用华法林，可以停药3~4天待凝血酶原时间正常后再手术。若需急诊手术可以肌注维生素K10~30mg。

F. 术前通知血库，多准备新鲜冰冻血浆。

G. 术中准备血液回收器。

5) 其他脏器功能：

常规肝功能检查：

常规肝功能检查：

包括血清酶学、蛋白代谢、胆红素代谢、病毒性肝炎等多项指标。转氨酶中以谷草转氨酶和谷丙转氨酶 为重要，是肝细胞损害的重要指标。血清胆红素增高，二转氨酶增高不明显，即“酶疽分离”的表现说明肝细胞损害严重。白蛋白减少是肝硬化指标之一。肝硬化除了蛋白合成能力下降，影响术后上口愈合外，还可导致凝血因子合成的减少，导致术中出血，故为大血管手术的相对禁忌症。

糖尿病：

术前血糖控制满意方可行大血管外科手术，输葡萄糖液时应注意添加胰岛素，围术期使用胰岛素控制血糖。应激性血糖升高的患者，术中采用静脉胰岛素持续泵入。

中枢神经系统和肠道器官：

术前要对上述两系统进行详细的检查，有助于减少手术并发症，提高手术成功率。术前明确的大面积脑梗或出血，麻痹性肠梗阻或缺血性肠坏死，患者为大血管手术的禁忌。

患者已经出现脊髓缺血导致的截瘫应向家属讲明病情，手术慎重考虑。

主动脉夹层患者下肢动脉闭塞，缺血时间过长，血中肌红蛋白增高，术后并发症明显增加，外科手术宜慎重考虑。

对于已明确手术方案的患者，术前应向患者及家属充分讲明病情、治疗方案及预后。对于急性主动脉夹层患者，术前充分镇静尤为重要。尽量减少不必要的检查和操作。减少搬动或其他原因造成的死亡。